La primera referencia clínica de lo que hoy
conocemos como Diabetes Mellitus se encuentra en el
Papiro de Ebers, fechado en el año 1500 a.c.
y escrito en Egipto.
En ese papiro además
de caracterizarse el cuadro clínico de la enfermedad,
ya se hacía referencia a algunas medidas generales
para su manejo y control. Los escritos médicos
griegos, romanos y árabes también hacen
mención del cuadro clínico y manejo
de la diabetes.
El nombre “diabetes” se debe al filósofo
griego Arateus quien fue reconocido por una profunda
sabiduría y amor hacia la medicina.
En su descripción clínica Arateus se
refiere a la enfermedad como: ”una maravillosa
aflicción, no muy común en hombres,
en la cual la carne y los miembros se disuelven en
la orina. Su causa es de naturaleza fría y
húmeda, como la hidropesía, ya que el
paciente nunca deja de formar agua; la corriente es
tan persistente como un acueducto abierto. La naturaleza
de la enfermedad es crónica, pero la vida del
paciente corta, ya que la enfermedad ocasiona la muerte.
Más aún, la vida es desagradable y dolorosa,
con insaciable sed e ingestión, excesiva de
agua, la cual, es desproporcionada a la gran cantidad
de orina que se produce. De abstenerse de tomar agua
tanto la boca, como el cuerpo se secan y las vísceras
se asemejan a las de una persona con severas quemaduras.
El paciente presenta náusea, inquietud, sed
y en poco tiempo sobreviene la muerte…”
A pesar de las caracterización del cuadro clínico,
es hasta el siglo XIX que Bouchardat propone un manejo
basado en la alimentación y en el ejercicio
como tratamiento para la diabetes. Sin embargo, los
resultados de este manejo eran muy poco consistentes
y dependían en gran medida de las características
clínicas de los paciente.
El
Primer Avance
El primer avance significativo
en el manejo de la diabetes mellitus tuvo lugar a
principios de siglo cuando Banting y MacLeod, en la
Universidad de Toronto, lograron identificar a la
carencia de insulina como la causa de la diabetes.
Fue en 1992 cuando un paciente recibe tratamiento
mediante la primera insulina aislada del páncreas.
Como se sabe, es una
alteración metabólica que se caracteriza
por deficiencia en la producción de insulina
o bien por alteración en la acción de
la misma.
Aunque diferentes en su origen, tanto en la diabetes
dellitus que requiere insulina exógena (tipo
I), como en la que no la necesita (tipo II), la falta
de un control metabólico adecuado ocasiona
trastornos a corto y largo plazo.
 En
el paciente con diabetes tipo I las complicaciones
agudas más comunes son: hipoglucemia, cetoacidosis
diabética y disminución en agudeza visual;
mientras que en tipo II la más común
o frecuente es el coma hiperosmolar.
Las complicaciones crónicas más frecuentes,
en ambos casos, son: retinopatía, nefropatía,
neuropatía, y complicaciones cardiovasculares.
Estas pueden ser de carácter irreversible.
Un método eficaz para reducir el riesgo de
las complicaciones es la autosupervisión de
los indicadores del control metabólico.
Esto significa que
el paciente tome conciencia de su padecimiento y mediante
la realización o cumplimiento de distintos
procedimientos logre un control glucémico estricto.
El éxito
de un programa de autosupervisión se centra
en tres puntos:
1. Convicción
de la necesidad de realizar un cambio en el estilo
de vida.
2. Conocimiento tanto de la enfermedad como de las
complicaciones.
3. Establecimiento de una rutina de vigilancia del
control metabólico.
Un programa de autosupervisión es un intento
por normalizar el metabolismo mediante el ajuste de
factores importantes para aproximarse en la medida
de lo posible a la fisiología normal. Se trata
de un programa individualizado que exige compromiso
y dedicación por parte del paciente y del equipo
de salud.
Puntos básicos para la autosupervisión
El paciente debe conocer el grado de avance de su
enfermedad.
A medida que se familiarice con el padecimiento podrá
reconocer las diversas manifestaciones de los síntomas
relacionados con hiperglucemia (náusea, visión
borrosa, demasiada sed, cansancio, piel seca, hambre
y orinar con frecuencia y abundancia) o hipoglucemia
(hambre, mareos, debilidad, cansancio, irritabilidad,
temblor, dolor de cabeza, sudor frío y abundante,
pulso acelerado, y ansiedad); así como las
complicaciones propias de la enfermedad.
Alimentación
Sin importar el tipo
de diabetes que se padezca, la selección y
consumo de alimentos, es determinante en el control
glucémico. La elección y consumo adecuado
de alimentos no sólo mantendrá las concentraciones
de glucosa óptimos, también retrasará
o ayudará a prevenir las complicaciones.
Lo ideal es que un nutriólogo elabore un plan
de alimentos individual.
Esto quiere decir que la dieta se diseñe de
acuerdo a las características, necesidades
y gusto del diabético. Para facilitar la adherencia
al plan de alimentación, el nutriólogo
debe de tener en cuenta consideraciones culturales,
étnicas y financieras.
Los
alimentos para diabéticos fueron producidos
bajo la concepción de que el diabético
tenía prohibiciones alimentarias de por vida.
Esto en la actualidad además de ser incorrecto,
suele provocar confusiones, como tantos otros mensaje
impregnados por la tendencia comercial.
La
persona diagnosticada de diabetes debe tener cuidado
no sólo en la cantidad de hidratos de carbono
simples y complejos, sino también en la cantidad
de proteínas y lípidos, ya que la diabetes
no es una enfermedad del "azúcar en la
sangre" solamente, este es sólo un síntoma,
sino que es una enfermedad del metabolismo de todos
los nutrientes, siendo la responsabilidad primordial
la falta de insulina.
Planes
Alimentarios
Los
planes alimentarios tradicionales exigían al
paciente diabético que no comiera nunca más
alimentos como pastas, pan y papa, por lo que surgieron
en el mercado productos como fideos para diabéticos
y pan y galletitas de gluten, entre otros.
Estos
productos tienen la característica de poseer
menor cantidad de hidratos de carbono. Pero como contrapartida,
para conservarlos y darles consistencia parecida a
los originales, tienen aditivos que contienen proteínas
y lípidos, pudiendo peligrar la salud de su
riñón y sus arterias.
Recordemos
que estos nutrientes también deben contabilizarse
en el plan alimentario de los diabéticos.
Además
de ser más costosos, gracias a los avances
en la investigación nutricional se comprobó
que el diabético no los necesita, pudiendo
comer de manera muy parecida al resto de la familia.
En
el "Consenso de pautas para la alimentación
del diabético", organizado por la Sociedad
Argentina de Diabetes, se reafirmaron conceptos que
coinciden con la idea de que la persona con diagnóstico
de diabetes no necesita consumir alimentos especiales,
sino que por el contrario lo que necesita, es aprender
a comer los alimentos y productos alimentarios comunes,
en un orden y proporción determinados, que
dependerá de su ritmo de vida, necesidades
energéticas y gustos personales, armonizando
los momentos de comida con la insulina aplicada y/o
con los hipoglucemiantes orales.
La
idea principal es consumir todo tipo de alimentos
sabiendo cuándo, cuánto, de qué
manera y con qué frecuencia consumirlos. En
cierta medida, es similar a un plan alimentario saludable.
Por
su puesto que siempre resulta imprescindible consultar
a profesionales del tema, ya que un plan alimentario
para diagnóstico de diabetes no es una lista
de prohibiciones sino un conjunto de alimentes organizados
de manera científica
 Las
metas de la terapia nutricional son:
1. Lograr o mantener
un peso corporal saludable.
2. Mantener la glucemia lo más cercano a lo
normal.
3. Promover un adecuado “perfil” de lípidos
sanguíneos.
4. Promover la cantidad adecuada de energía
de acuerdo con la edad, sexo, y estado fisiológico
o patológico del paciente.
5. Promover que el diabético sea capaz de manejar
los ajustes necesarios a su dieta para que sea compatible
con su estilo de vida.
6. Mejorar el estado general de salud mediante una
nutrición óptima.
Se recomienda una dieta que sea constante en cantidad
y horario y que cumpla con las proporciones de substratos
energéticos que se mencionan a continuación:
Proteína: del 10 al 20% de
la ingestión energética diaria, recomendándose
2/3 de origen vegetal y 1/3 de origen animal. De presentarse
nefropatía se recomienda de 0.6 a 0.8 g de
proteína por kg de peso corporal al día.
Lípidos:
menos del 30% de la ingestión energética
diaria distribuidos de la siguiente forma: menos del
10% lípidos saturados, menos del 10% lípidos
poliinsaturados, del 10% al 15% de lípidos
monosaturados y no más de 300 mg/día
de colesterol.
La restricción energética en general
y de lípidos en particular, se asocia con incremento
en la sensibilidad de insulina y mejoría en
las concentraciones de glucosa en la sangre. La reducción
en el peso disminuye a su vez el riesgo de hiperglicemia,
dislipidemia e hipertensión.
Si los valores del
colesterol LBD (lípoproteínas de baja
densidad) se encuentra elevados debe hacerse una reducción
de los lípidos saturados a un 7% de la ingestión
energética total.
Los individuos con concentraciones elevadas de triglicéridos
(1000 mg/dL) requieren de una reducción en
el total de lípidos a menos del 10% de la ingestión
energética total para reducir el riesgo de
pancreatitis.
Hidratos de
carbono: comprende la proporción restante
después de determinar los porcentajes de proteínas
y lípidos. Durante la mayor parte de este siglo
se creyó que debían de preferirse los
hidratos de carbono complejos a los sencillos por
la menor respuesta glucémica; sin embargo,
hoy en día la prioridad es respetar las cantidades
estipuladas de hidratos de carbono de la ingestión
energética total, más que la fuente
de los mismos.
La sacarosa se debe sustituir por cualquier otro hidrato
de carbono y de no ingerirlos en forma aislada. La
ingestión de fructuosa se relaciona con incremento
en las concentraciones de colesterol y de las lípoproteínas
de baja densidad.
Cuando se consuman alimentos de origen animal se debe
preferir los bajos en lípidos como pescado,
pollo sin piel, quesos frescos o blandos o “
no madurados”, reducir el consumo de carne de
res y cerdo, así como reducir el consumo de
embutidos.
La dieta debe ser variada en cuanto a frutas y verduras,
sobre todo los de alto contenido de fibra como por
ejemplo: chicharro, nopal, ejotes, granada china,
guanábana, guayaba,, naranja, tuna, tejocote.
Se debe moderar el consumo de alcohol y refrescos.
En cuanto al alcohol si se consume, las recomendaciones
americanas para los diabéticos son las mismas
que para las personas no diabéticas. Se recomienda
no más de dos copas al día para los
hombres y una copa para las mujeres. El alcohol no
sé metaboliza a glucosa y si no se consume
junto con alimentos puede ocasionar hipoglucemia.
Si se tiene un control adecuado de la enfermedad y
se ingiere con moderación y junto con los alimentos,
el control glucémico no se verá afectado.
Sin embargo, en individuos con otros problemas médicos
como pancreatitis, dislipidemia o neuropatía,
así como durante el embarazo y la lactancia
no se recomienda la ingestión de bebidas alcohólicas.
Idealmente la dieta debe de ser alta en fibra.
Las recomendaciones son las mismas que para la población
en general de 20 a 35 g de fibra dietaria tanto soluble,
como insoluble. El consumo elevado de fibra soluble
tiene un efecto benéfico en las concentraciones
de lípidos en la sangre. Por lo que se debe
preferir cereales integrales y leguminosa en la dieta.
Se recomienda una dieta dividida en quintos, es decir
con tres comidas y 2 colaciones (media mañana
y media tarde), incluso una colación adicional
después de la cena, dependiendo del patrón
de glucemias presentado por el paciente.
Cabe mencionar que el éxito de la dieta en
el caso de un paciente diabético se encuentra
en el apego que presente a las cantidades especificadas
a cada alimento en la dieta. Esto significa respetar
la cantidad en peso o pieza.
De esta forma se puede lograr un control posprandial
adecuado y reducir los riesgos de hipoglucemias
Actividad
física
La dieta, y la actividad
física forman la base del control glucémico
en un paciente. La actividad física favorece
una mejor receptibilidad hacia la insulina, además
de mantener al cuerpo saludable.
Para obtener los mejores
resultados se recomienda realizar ejercicio aeróbico
(caminata, natación como los más recomendables)
30 minutos como máximo de manera rutinaria
en la semana. Comenzar con una rutina la cual se vaya
incrementando de manera paulatina sin llegar al agotamiento
y que posteriormente se pueda realizar varios días
a la semana. Se recomienda que el ejercicio se realice
acompañado de otra persona, que se utilice
calzado adecuado, que se inspecciones los pies antes
y después de cada sesión de ejercicio
y que se tomen líquidos durante y después
de la actividad física.
A mayor frecuencia
en la realización del ejercicio, mayores beneficios.
Para mejorar el rendimiento físico se debe
realizar entre 3 y 4 veces a la semana, si se busca
una reducción en el peso de 5 a 6 veces por
semana.
Medicamentos
para el control de la glucemia
En el caso de la diabetes
tipo I, en la cual se carece de insulina por parte
de los Islotes de Langerhans, el tratamiento es con
insulina. Las insulinas se diferencian en cuanto a
tiempo de acción, grado de pureza y especie
de origen.
Cualquiera de estas se recomienda almacenarla en el
refrigerador.
En el caso de la Diabetes tipo II, el tratamiento
se deberá realizar bucalmente ya sea con: tiazolidinedionas,
biguanidas, inhibidores de alfaglucosidasas o sulfonilureas
en la mayoría de los casos, aunque en el caso
de presentar falla secundaria a los mismos se deberá
emplear la insulina.
Para ambos caos, la dosis del medicamento tiene que
ser prescrita por el médico tratante. Se recomienda
apegarse totalmente al tratamiento en cuanto a horarios
y dosis y evitar por completo la automedicación
o tratamientos alternativos.
Estrés
y ajuste social
Se requiere identificar
todos aquellos factores emocionales o psicosociales
que interfieran con un control metabólico.
Si la auto supervisión infiere con las actividades
diarias, relaciones sociales o bienestar social del
paciente, se requiere de una mayor motivación
por parte del mismo para alcanzar las habilidades
necesarias.
Muchas veces tanto
el paciente, como sus familiares se encuentran afectados
emocionalmente por la enfermedad. Cabe mencionar que
a medida que el paciente y sus familiares enfrenten
estas dificultades y se familiaricen con la enfermedad
será posible llevar acabo un programa de auto
supervisión efectivo.
Dentro de los puntos
más importantes para el control glucémico
adecuado se encuentra el determinar el efecto del
estrés. Para ello, es necesario que el paciente
reconozca su respuesta a un grado típico de
estrés, ya que puede dar lugar tanto a hiperglucemias,
como a hipoglucemias.
Se han encontrado
efectos benéficos sobre el estrés cuando
el paciente realiza ejercicio de manera rutinaria,
así como la realización de terapias
de relajación o terapias de manualidades. En
muchos casos, la terapia psicológica ayuda
a que el paciente enfrente la enfermedad y lo que
ella implica y resulta ser beneficiosa para el manejo
del estrés.
El paciente bajo un
programa de auto supervisión deberá,
por lo tanto, evaluar su glucemia siempre que sienta
síntomas o experimente estrés psicosocial
para identificar su patrón de respuesta glucémica
a dicha situación.
El paciente diabético
interesado en este programa debe de reconocer sus
necesidades, como se ve el Esquema I:
Supervisión
En 1993 se publicó
el estudio más importante concluido hasta la
fecha, llamado DDCT (Diabetes Control and Complications
Trial, Estudio Sobre el Control y Complicaciones de
la Diabetes), que demostró que un control estricto
tiene efectos benéficos en la reducción
de la incidencia de trastornos. Los pacientes bajo
control estricto mostraron valores de Hb glucosilada
2% menores al grupo bajo tratamiento convencional
y diferencias de un 40 a un 76% en cuanto a complicaciones
crónicas.
Para un buen control glucémico se deben
realizar las siguientes pruebas:
I. Glucosa
en sangre.- se realiza con un glucómetro,
tiras reactivas y muestra de sangre. Para ambos tipos
de Diabetes la glucemia ideal se encuentra entre 80
y 140mg/dL. El paciente debe familiarizarse con la
técnica que requiere el glucómetro que
va utilizar y debe llevar un registro de cada una
de las pruebas realizadas.
II. Glucosa
en orina.- se realiza con tiras reactivas
y muestra de orina. Para mayor precisión es
indispensable conocer el umbral renal de cada paciente.
Por lo general, con una glicemia por encima de 180
mg/dL se produce glucosuria (glucosa presente en la
orina).
III. Hemoglobina
glucosilada: se mide con una muestra de sangre
en ayuno. Este análisis indica el promedio
de glucosa en sangre en un período de 2 a 3
meses. Cuando existe hiperglucemia, la glucosa excedente
se une al eritrocito el cual tiene una vida media
de dos a tres meses.
IV. Lípidos
en sangre.- por lo general un paciente diabético
presenta alteraciones en el metabolismo de los lípidos.
Para diabéticos las cifras recomendables son
las siguientes:
Colesterol Total: < 200 mg/dL
LBD: < 130 mg/dL
LAD: < 35 mg/dL
Prevención, detección y tratamiento
de complicaciones agudas
Dentro de los puntos importantes en este rubro se
encuentran; la identificación de los sistemas
de hipo e hiperglucemia, cómo pueden cambiar
los síntomas a medida que se ajusta el control,
fenómeno del amanecer (presencia de hiperglucemia
en la madrugada debida a factores metabólicos
- identificación y tratamiento - ) y cetoacidósis
diabética.
Metas de control
Metabólico para Diabetes tipo I:
Glucemia
capilar Glucosuria Hb
glucosilada Dosis
insulina
(unidades)
Control mínimo 150-200 mg/dl + en forma esporádica
9 a 10% 1 o 2
Control
promedio 116-149
mg/dl + en forma esporádica 8% 2
Control
estricto 70-120
mg/dl Negativas 3 o más
Metas de Control
Metabólico para Diabetes tipo II:
Indicador Ideal
mg/dl Aceptable
mg/dl Malo
mg/dl
Glucemia ayunas < 115 116-199 > 200
Glucemia posprandial < 140 141-234 > 235
Hb glucosilada 6% 8% > 10%
Colesterol total 200 201-239 > 240
Triglicéridos 150 151-249 > 250
Prevención,
detección y tratamiento de complicaciones crónicas
Lo importante aquí
sería el seguimiento sistemático del
estado de salud para observar la intensificación
en las complicaciones existentes. Se recomiendan exámenes
rutinarios de colesterol y otros lípidos, de
fondo de ojo y de la función renal , entre
las más importantes.
Es importante recordar que cualquier infección
afectará los niveles de glucosa, haciendo que
ésta se eleve, por lo tanto se requerirá
de una dosis un poco mayor de insulina. Esto se debe
consultar con el médico tratante en el, caso
de requerirlo.
Cuidado de
piel y pies
La higiene es un punto
importante en el paciente diabético para evita
o cuidar de trastornos comunes.
En el caso de la piel: el baño diario, la lubricación
y protección solar de la misma, así
como la rotación en las áreas de aplicación
de la insulina van a reducir riesgos. Se recomienda
tratar de inmediato las cortadas o heridas abiertas
y no reventar ampollas.
En el caso de los pies: se recomienda la revisión
diaria de los mismos con el fin de identificar cualquier
señal de infección o lesión.
Lo ideal es lavar los pies a diario y secarlos muy
bien. Utilizar cremas para lubricarlos o talcos si
padece de sudoración excesiva, cortar uñas
rectas y no utilizar calcetines o zapatos que aprieten
o lastimen.
Se recomienda no lavar los pies con agua muy caliente,
no utilizar bolsas con agua caliente para calentarlos,
y no cortar callos, padrastros o permitir que se entierren
las uñas . Se recomienda acudir al médico
si nota cualquier cambio de temperatura, forma, tamaño
y coloración de los pies.
Como se puede observar, un buen control diabético
es como un rompecabezas. A medida que el paciente
logre concientizar y manejar cada factor, podrá
armar su rompecabezas y lograr un óptimo control
de su enfermedad. Es sabido que el esfuerzo diario
rendirá frutos en la calidad de vida de todo
paciente que crea en el mismo y se comprometa.
Sustitutos
de azúcar para personas diabéticas
Existen muchos mitos
sobre la alimentación del diabético;
uno de ellos es que no deben de comer pan, frutas
ni cereales, pero la realidad es otra, ya que su dieta
debe de ser casi normal, cuidando grasas en caso de
obesidad, aumentando el consumo de fibra y por supuesto
evitando azúcares simples como jaleas, mieles,
chocolates y mermeladas.
En la actualidad las personas diabéticas pueden
consumir estos alimentos que mencioné anteriormente,
pero endulzados con fructuosa, ya
que este azúcar no eleva los niveles de glucosa
sanguínea.
Los diabéticos
pueden consumir bebidas endulzadas con este azúcar
—pero no en cantidades excesivas, ya que puede
provocar diarrea—, o con sustitutos como el
caso del aspartame, maltodextrinas o asesulfame potásico,
todos estos son contenidos en alimentos lights, es
decir que un diabético puede consumir refrescos
lights, gelatina dietética o agua con saborizantes
bajos en calorías.
Si la persona diabética es atleta puede rehidratarse
con bebidas deportivas, pero bajo supervisión
médica, ya que cada caso es diferente, sobre
todo, si la persona es diabética dependiente
de insulina debido a que se deben de manejar más
estrictamente horarios de comida.
Las complicaciones de la diabetes son muchas y muy
graves, así que cuídate, tú eres
dueño de tu vida y si te mantienes en un peso
adecuado, cuidas tu alimentación y realizas
algunas actividad física, tu cuerpo y tus seres
queridos te lo van a agradecer...
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