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La primera
referencia clínica de lo que hoy conocemos como
Diabetes Mellitus se encuentra en el Papiro de Ebers,
fechado en el año 1500 a.c. y escrito en Egipto. |
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En ese papiro
además de caracterizarse el cuadro clínico de la
enfermedad, ya se hacía referencia a algunas medidas generales
para su manejo y control. Los escritos médicos griegos,
romanos y árabes también hacen mención del
cuadro clínico y manejo de la diabetes.
El nombre “diabetes” se debe al filósofo griego
Arateus quien fue reconocido por una profunda sabiduría
y amor hacia la medicina.
En su descripción clínica Arateus se refiere a la
enfermedad como: ”una maravillosa aflicción, no muy
común en hombres, en la cual la carne y los miembros se
disuelven en la orina. Su causa es de naturaleza fría y
húmeda, como la hidropesía, ya que el paciente nunca
deja de formar agua; la corriente es tan persistente como un acueducto
abierto. La naturaleza de la enfermedad es crónica, pero
la vida del paciente corta, ya que la enfermedad ocasiona la muerte.
Más aún, la vida es desagradable y dolorosa, con
insaciable sed e ingestión, excesiva de agua, la cual,
es desproporcionada a la gran cantidad de orina que se produce.
De abstenerse de tomar agua tanto la boca, como el cuerpo se secan
y las vísceras se asemejan a las de una persona con severas
quemaduras. El paciente presenta náusea, inquietud, sed
y en poco tiempo sobreviene la muerte…”
A pesar de las caracterización del cuadro clínico,
es hasta el siglo XIX que Bouchardat propone un manejo basado
en la alimentación y en el ejercicio como tratamiento para
la diabetes. Sin embargo, los resultados de este manejo eran muy
poco consistentes y dependían en gran medida de las características
clínicas de los paciente.
El
Primer Avance
El primer
avance significativo en el manejo de la diabetes mellitus tuvo
lugar a principios de siglo cuando Banting y MacLeod, en la Universidad
de Toronto, lograron identificar a la carencia de insulina como
la causa de la diabetes. Fue en 1992 cuando un paciente recibe
tratamiento mediante la primera insulina aislada del páncreas.
Como se sabe,
es una alteración metabólica que se caracteriza
por deficiencia en la producción de insulina o bien por
alteración en la acción de la misma.
Aunque diferentes en su origen, tanto en la diabetes dellitus
que requiere insulina exógena (tipo I), como en la que
no la necesita (tipo II), la falta de un control metabólico
adecuado ocasiona trastornos a corto y largo plazo.
En el paciente con diabetes tipo I las complicaciones agudas más
comunes son: hipoglucemia, cetoacidosis diabética y disminución
en agudeza visual; mientras que en tipo II la más común
o frecuente es el coma hiperosmolar.
Las complicaciones crónicas más frecuentes, en ambos
casos, son: retinopatía, nefropatía, neuropatía,
y complicaciones cardiovasculares. Estas pueden ser de carácter
irreversible.
Un método eficaz para reducir el riesgo de las complicaciones
es la autosupervisión de los indicadores del control metabólico.
Esto significa
que el paciente tome conciencia de su padecimiento y mediante
la realización o cumplimiento de distintos procedimientos
logre un control glucémico estricto.
El
éxito de un programa de autosupervisión se centra
en tres puntos:
1. Convicción
de la necesidad de realizar un cambio en el estilo de vida.
2. Conocimiento tanto de la enfermedad como de las complicaciones.
3. Establecimiento de una rutina de vigilancia del control metabólico.
Un programa de autosupervisión es un intento por normalizar
el metabolismo mediante el ajuste de factores importantes para
aproximarse en la medida de lo posible a la fisiología
normal. Se trata de un programa individualizado que exige compromiso
y dedicación por parte del paciente y del equipo de salud.
Puntos básicos para la autosupervisión
El paciente debe conocer el grado de avance de su enfermedad.
A medida que se familiarice con el padecimiento podrá reconocer
las diversas manifestaciones de los síntomas relacionados
con hiperglucemia (náusea, visión borrosa, demasiada
sed, cansancio, piel seca, hambre y orinar con frecuencia y abundancia)
o hipoglucemia (hambre, mareos, debilidad, cansancio, irritabilidad,
temblor, dolor de cabeza, sudor frío y abundante, pulso
acelerado, y ansiedad); así como las complicaciones propias
de la enfermedad.
Alimentación
Sin importar
el tipo de diabetes que se padezca, la selección y consumo
de alimentos, es determinante en el control glucémico.
La elección y consumo adecuado de alimentos no sólo
mantendrá las concentraciones de glucosa óptimos,
también retrasará o ayudará a prevenir las
complicaciones.
Lo ideal es que un nutriólogo elabore un plan de alimentos
individual.
Esto quiere decir que la dieta se diseñe de acuerdo a las
características, necesidades y gusto del diabético.
Para facilitar la adherencia al plan de alimentación, el
nutriólogo debe de tener en cuenta consideraciones culturales,
étnicas y financieras.
Los
alimentos para diabéticos fueron producidos bajo la concepción
de que el diabético tenía prohibiciones alimentarias
de por vida. Esto en la actualidad además de ser incorrecto,
suele provocar confusiones, como tantos otros mensaje impregnados
por la tendencia comercial.
La
persona diagnosticada de diabetes debe tener cuidado no sólo
en la cantidad de hidratos de carbono simples y complejos, sino
también en la cantidad de proteínas y lípidos,
ya que la diabetes no es una enfermedad del "azúcar
en la sangre" solamente, este es sólo un síntoma,
sino que es una enfermedad del metabolismo de todos los nutrientes,
siendo la responsabilidad primordial la falta de insulina.
Planes
Alimentarios
Los
planes alimentarios tradicionales exigían al paciente diabético
que no comiera nunca más alimentos como pastas, pan y papa,
por lo que surgieron en el mercado productos como fideos para
diabéticos y pan y galletitas de gluten, entre otros.
Estos
productos tienen la característica de poseer menor cantidad
de hidratos de carbono. Pero como contrapartida, para conservarlos
y darles consistencia parecida a los originales, tienen aditivos
que contienen proteínas y lípidos, pudiendo peligrar
la salud de su riñón y sus arterias.
Recordemos
que estos nutrientes también deben contabilizarse en el
plan alimentario de los diabéticos.
Además
de ser más costosos, gracias a los avances en la investigación
nutricional se comprobó que el diabético no los
necesita, pudiendo comer de manera muy parecida al resto de la
familia.
En
el "Consenso de pautas para la alimentación del diabético",
organizado por la Sociedad Argentina de Diabetes, se reafirmaron
conceptos que coinciden con la idea de que la persona con diagnóstico
de diabetes no necesita consumir alimentos especiales, sino que
por el contrario lo que necesita, es aprender a comer los alimentos
y productos alimentarios comunes, en un orden y proporción
determinados, que dependerá de su ritmo de vida, necesidades
energéticas y gustos personales, armonizando los momentos
de comida con la insulina aplicada y/o con los hipoglucemiantes
orales.
La
idea principal es consumir todo tipo de alimentos sabiendo cuándo,
cuánto, de qué manera y con qué frecuencia
consumirlos. En cierta medida, es similar a un plan alimentario
saludable.
Por
su puesto que siempre resulta imprescindible consultar a profesionales
del tema, ya que un plan alimentario para diagnóstico de
diabetes no es una lista de prohibiciones sino un conjunto de
alimentes organizados de manera científica
Las metas de la terapia nutricional son:
1. Lograr
o mantener un peso corporal saludable.
2. Mantener la glucemia lo más cercano a lo normal.
3. Promover un adecuado “perfil” de lípidos
sanguíneos.
4. Promover la cantidad adecuada de energía de acuerdo
con la edad, sexo, y estado fisiológico o patológico
del paciente.
5. Promover que el diabético sea capaz de manejar los ajustes
necesarios a su dieta para que sea compatible con su estilo de
vida.
6. Mejorar el estado general de salud mediante una nutrición
óptima.
Se recomienda una dieta que sea constante en cantidad y horario
y que cumpla con las proporciones de substratos energéticos
que se mencionan a continuación:
Proteína: del 10 al 20% de la ingestión
energética diaria, recomendándose 2/3 de origen
vegetal y 1/3 de origen animal. De presentarse nefropatía
se recomienda de 0.6 a 0.8 g de proteína por kg de peso
corporal al día.
Lípidos:
menos del 30% de la ingestión energética diaria
distribuidos de la siguiente forma: menos del 10% lípidos
saturados, menos del 10% lípidos poliinsaturados, del 10%
al 15% de lípidos monosaturados y no más de 300
mg/día de colesterol.
La restricción energética en general y de lípidos
en particular, se asocia con incremento en la sensibilidad de
insulina y mejoría en las concentraciones de glucosa en
la sangre. La reducción en el peso disminuye a su vez el
riesgo de hiperglicemia, dislipidemia e hipertensión.
Si los valores
del colesterol LBD (lípoproteínas de baja densidad)
se encuentra elevados debe hacerse una reducción de los
lípidos saturados a un 7% de la ingestión energética
total.
Los individuos con concentraciones elevadas de triglicéridos
(1000 mg/dL) requieren de una reducción en el total de
lípidos a menos del 10% de la ingestión energética
total para reducir el riesgo de pancreatitis.
Hidratos
de carbono: comprende la proporción restante después
de determinar los porcentajes de proteínas y lípidos.
Durante la mayor parte de este siglo se creyó que debían
de preferirse los hidratos de carbono complejos a los sencillos
por la menor respuesta glucémica; sin embargo, hoy en día
la prioridad es respetar las cantidades estipuladas de hidratos
de carbono de la ingestión energética total, más
que la fuente de los mismos.
La sacarosa se debe sustituir por cualquier otro hidrato de carbono
y de no ingerirlos en forma aislada. La ingestión de fructuosa
se relaciona con incremento en las concentraciones de colesterol
y de las lípoproteínas de baja densidad.
Cuando se consuman alimentos de origen animal se debe preferir
los bajos en lípidos como pescado, pollo sin piel, quesos
frescos o blandos o “ no madurados”, reducir el consumo
de carne de res y cerdo, así como reducir el consumo de
embutidos.
La dieta debe ser variada en cuanto a frutas y verduras, sobre
todo los de alto contenido de fibra como por ejemplo: chicharro,
nopal, ejotes, granada china, guanábana, guayaba,, naranja,
tuna, tejocote.
Se debe moderar el consumo de alcohol y refrescos. En cuanto al
alcohol si se consume, las recomendaciones americanas para los
diabéticos son las mismas que para las personas no diabéticas.
Se recomienda no más de dos copas al día para los
hombres y una copa para las mujeres. El alcohol no sé metaboliza
a glucosa y si no se consume junto con alimentos puede ocasionar
hipoglucemia. Si se tiene un control adecuado de la enfermedad
y se ingiere con moderación y junto con los alimentos,
el control glucémico no se verá afectado.
Sin embargo, en individuos con otros problemas médicos
como pancreatitis, dislipidemia o neuropatía, así
como durante el embarazo y la lactancia no se recomienda la ingestión
de bebidas alcohólicas.
Idealmente la dieta debe de ser alta en fibra.
Las recomendaciones son las mismas que para la población
en general de 20 a 35 g de fibra dietaria tanto soluble, como
insoluble. El consumo elevado de fibra soluble tiene un efecto
benéfico en las concentraciones de lípidos en la
sangre. Por lo que se debe preferir cereales integrales y leguminosa
en la dieta.
Se recomienda una dieta dividida en quintos, es decir con tres
comidas y 2 colaciones (media mañana y media tarde), incluso
una colación adicional después de la cena, dependiendo
del patrón de glucemias presentado por el paciente.
Cabe mencionar que el éxito de la dieta en el caso de un
paciente diabético se encuentra en el apego que presente
a las cantidades especificadas a cada alimento en la dieta. Esto
significa respetar la cantidad en peso o pieza.
De esta forma se puede lograr un control posprandial adecuado
y reducir los riesgos de hipoglucemias
Actividad física
La dieta,
y la actividad física forman la base del control glucémico
en un paciente. La actividad física favorece una mejor
receptibilidad hacia la insulina, además de mantener al
cuerpo saludable.
Para obtener
los mejores resultados se recomienda realizar ejercicio aeróbico
(caminata, natación como los más recomendables)
30 minutos como máximo de manera rutinaria en la semana.
Comenzar con una rutina la cual se vaya incrementando de manera
paulatina sin llegar al agotamiento y que posteriormente se pueda
realizar varios días a la semana. Se recomienda que el
ejercicio se realice acompañado de otra persona, que se
utilice calzado adecuado, que se inspecciones los pies antes y
después de cada sesión de ejercicio y que se tomen
líquidos durante y después de la actividad física.
A mayor frecuencia
en la realización del ejercicio, mayores beneficios. Para
mejorar el rendimiento físico se debe realizar entre 3
y 4 veces a la semana, si se busca una reducción en el
peso de 5 a 6 veces por semana.
Medicamentos
para el control de la glucemia
En el caso
de la diabetes tipo I, en la cual se carece de insulina por parte
de los Islotes de Langerhans, el tratamiento es con insulina.
Las insulinas se diferencian en cuanto a tiempo de acción,
grado de pureza y especie de origen.
Cualquiera de estas se recomienda almacenarla en el refrigerador.
En el caso de la Diabetes tipo II, el tratamiento se deberá
realizar bucalmente ya sea con: tiazolidinedionas, biguanidas,
inhibidores de alfaglucosidasas o sulfonilureas en la mayoría
de los casos, aunque en el caso de presentar falla secundaria
a los mismos se deberá emplear la insulina.
Para ambos caos, la dosis del medicamento tiene que ser prescrita
por el médico tratante. Se recomienda apegarse totalmente
al tratamiento en cuanto a horarios y dosis y evitar por completo
la automedicación o tratamientos alternativos.
Estrés
y ajuste social
Se requiere
identificar todos aquellos factores emocionales o psicosociales
que interfieran con un control metabólico. Si la auto supervisión
infiere con las actividades diarias, relaciones sociales o bienestar
social del paciente, se requiere de una mayor motivación
por parte del mismo para alcanzar las habilidades necesarias.
Muchas veces
tanto el paciente, como sus familiares se encuentran afectados
emocionalmente por la enfermedad. Cabe mencionar que a medida
que el paciente y sus familiares enfrenten estas dificultades
y se familiaricen con la enfermedad será posible llevar
acabo un programa de auto supervisión efectivo.
Dentro de
los puntos más importantes para el control glucémico
adecuado se encuentra el determinar el efecto del estrés.
Para ello, es necesario que el paciente reconozca su respuesta
a un grado típico de estrés, ya que puede dar lugar
tanto a hiperglucemias, como a hipoglucemias.
Se han encontrado
efectos benéficos sobre el estrés cuando el paciente
realiza ejercicio de manera rutinaria, así como la realización
de terapias de relajación o terapias de manualidades. En
muchos casos, la terapia psicológica ayuda a que el paciente
enfrente la enfermedad y lo que ella implica y resulta ser beneficiosa
para el manejo del estrés.
El paciente
bajo un programa de auto supervisión deberá, por
lo tanto, evaluar su glucemia siempre que sienta síntomas
o experimente estrés psicosocial para identificar su patrón
de respuesta glucémica a dicha situación.
El paciente
diabético interesado en este programa debe de reconocer
sus necesidades, como se ve el Esquema I:
Supervisión
En 1993 se
publicó el estudio más importante concluido hasta
la fecha, llamado DDCT (Diabetes Control and Complications Trial,
Estudio Sobre el Control y Complicaciones de la Diabetes), que
demostró que un control estricto tiene efectos benéficos
en la reducción de la incidencia de trastornos. Los pacientes
bajo control estricto mostraron valores de Hb glucosilada 2% menores
al grupo bajo tratamiento convencional y diferencias de un 40
a un 76% en cuanto a complicaciones crónicas.
Para un buen control glucémico se deben realizar
las siguientes pruebas:
I.
Glucosa en sangre.- se realiza con un glucómetro,
tiras reactivas y muestra de sangre. Para ambos tipos de Diabetes
la glucemia ideal se encuentra entre 80 y 140mg/dL. El paciente
debe familiarizarse con la técnica que requiere el glucómetro
que va utilizar y debe llevar un registro de cada una de las pruebas
realizadas.
II.
Glucosa en orina.- se realiza con tiras reactivas y muestra
de orina. Para mayor precisión es indispensable conocer
el umbral renal de cada paciente. Por lo general, con una glicemia
por encima de 180 mg/dL se produce glucosuria (glucosa presente
en la orina).
III.
Hemoglobina glucosilada: se mide con una muestra de sangre
en ayuno. Este análisis indica el promedio de glucosa en
sangre en un período de 2 a 3 meses. Cuando existe hiperglucemia,
la glucosa excedente se une al eritrocito el cual tiene una vida
media de dos a tres meses.
IV.
Lípidos en sangre.- por lo general un paciente
diabético presenta alteraciones en el metabolismo de los
lípidos. Para diabéticos las cifras recomendables
son las siguientes:
Colesterol Total: < 200 mg/dL
LBD: < 130 mg/dL
LAD: < 35 mg/dL
Prevención, detección y tratamiento de complicaciones
agudas
Dentro de los puntos importantes en este rubro se encuentran;
la identificación de los sistemas de hipo e hiperglucemia,
cómo pueden cambiar los síntomas
a medida que se ajusta el control, fenómeno del amanecer
(presencia de hiperglucemia en la madrugada debida a factores
metabólicos - identificación y tratamiento - ) y
cetoacidósis diabética.
Metas de control Metabólico para Diabetes tipo I:
Glucemia
capilar Glucosuria Hb
glucosilada Dosis
insulina
(unidades)
Control mínimo 150-200 mg/dl + en forma esporádica
9 a 10% 1 o 2
Control
promedio 116-149
mg/dl + en forma esporádica 8% 2
Control
estricto 70-120
mg/dl Negativas 3 o más
Metas de Control Metabólico para Diabetes tipo II:
Indicador
Ideal
mg/dl Aceptable
mg/dl Malo
mg/dl
Glucemia ayunas < 115 116-199 > 200
Glucemia posprandial < 140 141-234 > 235
Hb glucosilada 6% 8% > 10%
Colesterol total 200 201-239 > 240
Triglicéridos 150 151-249 > 250
Prevención, detección y
tratamiento de complicaciones crónicas
Lo importante
aquí sería el seguimiento sistemático del
estado de salud para observar la intensificación en las
complicaciones existentes. Se recomiendan exámenes rutinarios
de colesterol y otros lípidos, de fondo de ojo y de la
función renal , entre las más importantes.
Es importante recordar que cualquier infección
afectará los niveles de glucosa, haciendo que ésta
se eleve, por lo tanto se requerirá de una dosis un poco
mayor de insulina. Esto se debe consultar con el médico
tratante en el, caso de requerirlo.
Cuidado de piel y pies
La higiene es un punto importante en el paciente diabético
para evita o cuidar de trastornos comunes.
En el caso de la piel: el baño diario, la lubricación
y protección solar de la misma, así como la rotación
en las áreas de aplicación de la insulina van a
reducir riesgos. Se recomienda tratar de inmediato
las cortadas o heridas abiertas y no reventar ampollas.
En el caso de los pies: se recomienda la revisión diaria
de los mismos con el fin de identificar cualquier señal
de infección o lesión. Lo ideal es lavar los pies
a diario y secarlos muy bien. Utilizar cremas para lubricarlos
o talcos si padece de sudoración excesiva, cortar uñas
rectas y no utilizar calcetines o zapatos que aprieten o lastimen.
Se recomienda no lavar los pies con agua muy caliente, no utilizar
bolsas con agua caliente para calentarlos, y no cortar callos,
padrastros o permitir que se entierren las uñas . Se recomienda
acudir al médico si nota cualquier cambio de temperatura,
forma, tamaño y coloración de los pies.
Como se puede observar, un buen control diabético es como
un rompecabezas. A medida que el paciente logre concientizar y
manejar cada factor, podrá armar su rompecabezas y lograr
un óptimo control de su enfermedad. Es sabido que el esfuerzo
diario rendirá frutos en la calidad de vida de todo paciente
que crea en el mismo y se comprometa.
Sustitutos
de azúcar para personas diabéticas
Existen muchos
mitos sobre la alimentación del diabético; uno de
ellos es que no deben de comer pan, frutas ni cereales, pero la
realidad es otra, ya que su dieta debe de ser casi normal, cuidando
grasas en caso de obesidad, aumentando el consumo de fibra y por
supuesto evitando azúcares simples como jaleas, mieles,
chocolates y mermeladas.
En la actualidad las personas diabéticas pueden consumir
estos alimentos que mencioné anteriormente, pero endulzados
con fructuosa, ya que este azúcar no eleva
los niveles de glucosa sanguínea.
Los diabéticos
pueden consumir bebidas endulzadas con este azúcar —pero
no en cantidades excesivas, ya que puede provocar diarrea—,
o con sustitutos como el caso del aspartame, maltodextrinas o
asesulfame potásico, todos estos son contenidos en alimentos
lights, es decir que un diabético puede consumir refrescos
lights, gelatina dietética o agua con saborizantes bajos
en calorías.
Si la persona diabética es atleta puede rehidratarse con
bebidas deportivas, pero bajo supervisión médica,
ya que cada caso es diferente, sobre todo, si la persona es diabética
dependiente de insulina debido a que se deben de manejar más
estrictamente horarios de comida.
Las complicaciones de la diabetes son muchas y muy graves, así
que cuídate, tú eres dueño de tu vida y si
te mantienes en un peso adecuado, cuidas tu alimentación
y realizas algunas actividad física, tu cuerpo y tus seres
queridos te lo van a agradecer...
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